Onnettomuustutkintakeskus julkaisi torstaina 18.4. raportin viime kesänä tapahtuneesta veneonnettomuudesta, jossa pienempi moottorivene jäi isomman veneen yliajamaksi. Onnettomuudessa loukkaantui vakavasti kaksi aikuista ja 8-vuotias lapsi.
Syynä onnettomuuteen oli puutteellinen tähystys ja tilannetietoisuus molemmissa veneissä.
Onnettomuuden pelastustoimet sujuivat onnettomuustutkintakeskuksen mukaan hyvin. Isomman veneen päällikkö teki välittömästi hätäilmoituksen meripelastuskeskukseen, ja pelastustoimet pääsivät käyntiin.
Yhteistoiminta takelteli
Loukkaantuneiden hoito ei sujunut mallikkaasti, koska meripelastusjohtajan ja ensihoidon kenttäjohtajan kommunikointi takelteli.
”Pelastustoimet onnistuivat hyvin lukuun ottamatta ensihoidon toiminnan koordinointia”, Onnettomuustutkimuskeskuksen tiedotteessa todetaan.
Onnettomuudessa loukkaantuneet evakuoitiin kuitenkin nopeasti Turun yliopistolliseen sairaalaan jatkohoidon piiriin. Meripelastusjohtajan ja ensihoidon kenttäjohtajan välisen yhteyden saannin viivästyminen ei onnettomuustutkintakeskuksen mukaan hidastanut pelastustoimia. Se ei vaikuttanut myöskään potilaiden hoitoennusteeseen tai toipumiseen.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että jatkossa sosiaali- ja terveysministeriö ja sairaanhoitopiirit loisivat koulutusjärjestelmän, jotta ensihoidon kenttäjohtajat pystyisivät toimimaan paremmin yhteistyössä meripelastusorganisaation kanssa.
Yhteistoiminnan kehittäminen on välttämätöntä, koska ensihoidon kenttäjohtaja käskyttää ensihoidon yksiköitä (eli ambulansseja) ja meripelastusjohtaja taas muita pelastusoperaatioon osallistuvia kuten alusyksiöitä ja helikoptereita.
Mitä tapahtui?
- Onnettomuudessa kaksi moottorivenettä törmäsi toisiinsa Nauvon merialueella Innamon itäpuolella 29.7.2018 noin kello 16.00. Törmäys tapahtui Nauvon pohjoispuolella kulkevalla 15,3 metrin Utö-Naantali syväväylällä. Väylä on hyvin merkitty ja alue merenkulullisesti selkeä. Liikenne alueella oli vähäistä onnettomuuden aikana.
- Pienempi vene (Silver Hawk 540) oli lähtenyt Houtskarin Hjälmholmista kohti Nauvon kirkonkylää. Veneessä oli aikuinen pariskunta ja 8-vuotias lapsi. Isompi vene (Sea Ray 455 Sundancer) oli matkalla Granöstä Turkuun kyydissään aikuinen pariskunta ja 12-vuotias lapsi.
- Molemmat veneet kulkivat noin 20 solmun (noin 35 km/h) nopeudella. Törmäyksessä pienempi vene jäi isomman veneen yliajamaksi. Pienemmässä veneessä olleet kolme henkilöä loukkaantuivat vakavasti. Veneiden suuri kokoero vaikutti onnettomuuden seurauksiin. Isomman veneen massa oli noin kymmenkertainen pienempään veneeseen verrattuna.
- Molempien veneiden kuljettajat navigoivat optisesti. Isommassa veneessä oli myös tutka päällä. Se oli matka-ajoasetuksella, jolloin suurehkosta mitta-alueesta johtuen lähellä olevia pieniä kohteita oli hankala havaita.
- Aamu oli ollut sateinen, minkä vuoksi pienemmässä veneessä oli kuomu ylhäällä. Tämä vaikeutti näkö- ja kuulohavaintojen tekoa. Isommassa veneessä ohjaamon tukirakenteet ja keulan vasemman puoleisessa sivukaiteessa säilytettävät lepuuttajat muodostivat näkökatveita. Isomman veneen nopeus aiheutti sen, että keula oli hieman normaalia tavallista ylempänä, mikä vaikutti näkymäalueeseen.
- Molempien veneiden päälliköiden tilannetietoisuus jäi puutteelliseksi, eikä mahdollista yhteen törmäämisen riskiä tunnistettu. Molemmissa veneissä tähystys oli puutteellista, eikä isomman veneen tutkatietoa käytetty riittävästi hyväksi yhteentörmäysriskin arvioimiseksi. Näistä johtuen on todennäköistä, että molempien veneiden rakenteilla, suurehkolla tilannenopeudella ja puutteelliseksi jääneellä tähystyksellä on ollut vaikutusta lähitilanteen syntymiseen ja sitä seuranneeseen yhteentörmäykseen.
